El TDAH es un trastorno caracterizado por ciertos síntomas como falta de atención, más allá de lo considerado normal, o hiperactividad (niños más inquietos o movidos que los demás). La pregunta que nos debemos hacer es: ¿Qué está ocurriendo en la actualidad para que estemos viviendo lo que parece una epidemia, tanto en España como en otros países?

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¿Y por qué hay países en los que el uso de metilfenidato (psicoestimulante prescrito para el tratamiento del TDAH) es prácticamente nulo? En España, actualmente hay más de 250.000 menores tomando medicación para este trastorno.  En el diagnóstico de cada uno de estos niños diagnosticados y medicados ¿se indaga en las posibles causas de los síntomas que puedan presentar? En muchos casos no se explora mas que de forma somera, con baterías de tests que recogen información conductual o psiconeurológica que no dicen nada sobre los porqués de dichas conductas. Y si el resultado de esta evaluación es positivo al niño se le dirá: Tienes TDAH, esta es la explicación de lo que te pasa, tienes una enfermedad neurológica crónica.

En la actualidad, vivimos deprisa, acelerados, hay que aprovechar el tiempo al máximo, porque es un artículo de lujo. Y sin darnos cuenta hacemos partícipes a nuestros hijos de esto, hay un tiempo asignado para estudiar, para las extraescolares, para divertirse… sin pararnos a pensar que la manera en que ellos perciben el tiempo es diferente a la de los adultos. Ese tiempo que ellos necesitan para procesar las cosas, asimilarlas e integrarlas se materializa en el juego, el juego libre, con todo lo que esto implica: aburrimiento, frustración, cambio de roles, tiempos de espera, satisfacción.

Esto, en la actualidad se ve alterado por varios motivos: uno muy preocupante es que para muchos la primera (y a veces única) opción cuando tienen tiempo libre son las redes sociales o las videoconsolas, otro motivo es que muchos niños no disponen de tiempo libre suficiente, son niños estresados. Y aunque parezca una obviedad decir esto, el tiempo libre debe ser eso, libre, autodirigido (sin incluir aquí los dos recursos antes mencionados: redes sociales y videoconsolas). Debería ser un fin en si mismo y no parte de alguna actividad organizada. El juego no estructurado y elegido libremente es un campo de prueba para la vida. Con el controlan sus acciones, toman decisiones, aprenden a regular sus emociones y a relacionarse con los demás de manera positiva. Les ayuda a reinterpretar la realidad de una forma manejable para ellos, dándose así la oportunidad de poder tolerar y asimilar eventos de la vida difíciles. Sin este recurso los niños pueden crecer sintiendo que no controlan su propia vida, surgen inseguridades, problemas de ansiedad, trastornos de la alimentación, del sueño, dificultad para prestar atención, problemas de autocontrol… El juego libre diario no debería ser un lujo, sino algo de primera necesidad. Puede que algunos padres se estén diciendo “es que hay que ayudarles para el futuro, dotarles de buenas herramientas ahora para que estén bien preparados el día de mañana” pero estos padres, obviamente bienintencionados, quizá no son conscientes de que el tiempo de la infancia es igual de valioso que el tiempo de la vida adulta, puede que más. Los niños no son pre-adultos, son niños, y hay que preservar y custodiar la infancia como lo que es. Lo más valioso que podemos ofrecerles no son extraescolares, idiomas, academias, etc, es cariño, escucha, límites y tiempo libre. Si disponen de todo esto, es fácil que lleguen a la edad adulta siendo personas emocionalmente sanas y competentes para la vida, aunque no hayan pisado una academia jamás.

Pensando en el efecto que tiene el juego libre en el cerebro, podemos decir que la experiencia de juego cambia las conexiones neuronales en la corteza prefrontal. Estos cambios tienen que ver con el control ejecutivo del cerebro, que tiene un papel fundamental en la regulación de las emociones, en la resolución de problemas, en la capacidad de planificar…en fin, el juego es lo que prepara a un cerebro infantil para la vida, y sin juego, estas conexiones neuronales son pobres, deficientes o disfuncionales.

¿Y QUE TIENE TODO ESTO QUE VER CON EL TDAH?

El funcionamiento actual de la sociedad y el TDAH se solapan. Se pretende diagnosticar dicho trastorno en función de la comparación con la población general tomada como norma, pero la norma es estar distraídos. Como decía antes, vivimos en la época de la inmediatez, de la no espera, del no aburrirnos, y la consecuencia de esto es que cada vez tenemos una tolerancia mas baja a la incertidumbre, a la frustración, a la espera, y cada vez, mas desconocimiento de nosotros mismos. Esto atañe tanto a niños como a adultos, en general, la única diferencia entre unos y otros en cuanto al diagnóstico de TDAH y su correspondiente medicación, es que el niño no elige, ni que le diagnostiquen o no, ni que le den la pastilla con cada desayuno o no.

Sigamos pensando:

¿Y si los síntomas del niño no tienen que ver con el TDAH y le pasa otra cosa? Presentando también síntomas de hiperactividad, impulsividad, falta de atención, o un poco de cada. Al niño hay que escucharlo, no hay absolutamente nada que sustituya esta escucha. Escuchar al niño o al adolescente, y a su síntoma, no focalizando en déficits generales ni etiquetas que solo estigmatizan, escuchar buscando elaboraciones singulares, pues cada síntoma de cada niño habla de una dificultad propia, que requiere de una solución a su medida, tenga o no TDAH. Plantearse el tratamiento farmacológico a largo plazo, de manera crónica, como se hace actualmente en la mayoría de los casos, además de no solucionar (sino camuflar) el problema, conlleva un aumento de la dosis paulatinamente para conseguir el mismo efecto, debido a la composición de dicha sustancia. Es decir, se crea tolerancia y por lo tanto, un aumento de los efectos nocivos sobre el organismo.

Y así… ¿hasta cuándo? Bajo los efectos de la medicación la persona no puede luchar contra lo que le angustia, porque la propia medicación lo tapa y lo adormece, pero no lo elimina. Además el paciente puede refugiarse en el diagnóstico, en la etiqueta “me pasa todo esto porque tengo TDAH” no sintiéndose responsable de lo que le pasa (ha contraído este trastorno como quien contrae la varicela) tomando así una actitud pasiva en lugar de ser el verdadero motor del cambio. Porque no hay que olvidar esto, la persona debería ser el verdadero agente de cambio, no la medicación. Todo esto, siempre ( claro está) que al menor le pase algo, porque muchas veces solo estamos ante niños normales, niños que son un poco movidos o distraídos, y que en algunos casos ni siquiera sienten malestar, sino que el malestar se encuentra mas bien en las personas que se relacionan con ellos (porque creen que les pasa algo, porque no pueden con ellos…), niños a los que no les pasa nada, y que aun así van a recibir el diagnóstico y la medicación, como si de enfermos se tratase. ¿Por qué? Porque los métodos de cribaje actuales de que disponemos parten de un supuesto erróneo. Para empezar el TDAH carece de una prueba médica específica para su diagnóstico, se usan pruebas no médicas, que resultan en recetar un medicamento. Por un lado, están los test psicopedagógicos o neuropsicológicos que tiene que hacer el niño, y por otro las escalas de puntuación a rellenar por profesores y padres. Los primeros se centran en la atención, percepción e impulsividad. Algunos de estos test son:

– Test de caras: evalúa aptitudes de atención y percepción.

– Test de ejecución continua (CPT): evalúa la atención.

– Perfil atencional del WISC/R: mide la atención dividida y la sostenida

– Test de Stroop: evalúa aptitudes perceptivas y de impulsividad.

Estos están entre los más usados, pero la herramienta utilizada, en la mayoría de los casos como primera opción de evaluación y diagnóstico, es el DSM, manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, elaborado por la asociación americana de psiquiatría, y en menor medida también se usa el CIE-10, manual de clasificación internacional de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud. Es llamativo que por cada 10 individuos diagnosticados según criterios del DSM, se diagnostica 1 con el CIE-10.  El DSM propone unos criterios a modo de test, a contestar por los padres, que es lo que determina si su hijo tiene TDAH. Es un test cuyos ítems (todos ellos) empiezan por: “A menudo” Por ejemplo: ¿a menudo es descuidado en las actividades diarias? (ítem perteneciente a los criterios de déficit de atención).  ¿Y quién valora lo que es a menudo? No tenemos baremos que nos indiquen que separación mínima debe haber entre un niño considerado normal, y uno con TDAH. ¿En qué medida es normal, por ejemplo, el movimiento de un niño a los seis, ocho o diez años? Tampoco tenemos baremos que nos indiquen si el comportamiento impulsivo del menor que estamos evaluando, por ejemplo, puede considerarse patológico respecto a su edad cronológica y la educación que ha recibido. En la definición del trastorno la intensidad y el grado de desadaptación son elementos clave, sin embargo ambos conceptos están en relación directa con la exigencia del entorno, el nivel de tolerancia del adulto y sus creencias de lo que debe ser o no ser el comportamiento de un niño normal de esa edad. ¿Y si es el propio niño el que responde a las preguntas del evaluador? ¿Va a responder lo mismo un día que ha ganado un partido, que ha sacado un sobresaliente en mates… que un día que se ha peleado con su mejor amigo, o que sus padres le han castigado? Evidentemente no. Los test diagnósticos, en mi opinión, no deberían tener un poder tan decisivo como lo tienen en la actualidad.

… HABLANDO DE LA MEDICACIÓN

La medicación que se prescribe casi en la totalidad de los casos, es metilfenidato (nombres comerciales en España son Ritalín, Concerta, Rubifén) de composición muy similar a las anfetaminas, siendo al igual que esta, una sustancia psicotrópica con elevado potencial de abuso o riesgo de drogodependencia, por lo que su prescripción debería estar sometida a condiciones que la limiten y la controlen, tal y como marca el Real Decreto (2829/1977). Esto también está recogido en la lista II del Convenio de Viena sobre sustancias psicotrópicas. La lista II incluye los estimulantes del tipo anfetamina, que tienen valor terapéutico limitado y alto potencial de abuso.

El metilfenidato comparte con las anfetaminas un mismo mecanismo de acción, con graves efectos adversos. Algunos de estos efectos relacionados con el sistema nervioso son: insomnio, convulsiones, irritabilidad y fuertes cambios de humor, alucinaciones y comportamientos psicóticos. De hecho, es habitual prescribir antipsicóticos junto con el metilfenidato, para paliar estos efectos. También puede provocar problemas gastrointestinales como pérdida de apetito o nauseas, trastornos endocrinos como pérdida de peso o ralentización del crecimiento. También aumento de la presión arterial, taquicardia, dolor en el pecho y problemas de corazón, por lo que se recomienda hacer un estudio médico exhaustivo antes de iniciar este tratamiento.  Es verdad que las personas que toman esta sustancia se muestran menos inquietas, molestan menos, parecen más concentradas… y ya está. Efecto que por cierto lo encontramos en cualquier persona que tome dicha pastilla, tenga o no TDAH. La respuesta específica a los psicoestimulantes por parte de los niños con diagnóstico TDAH es un argumento de los más utilizados para mostrar la evidencia de que dichos medicamentos funcionan, pero como he dicho, no existe tal respuesta específica, el resultado es el mismo la tome quien la tome. Dicho argumento ha sido reiteradamente descartado, como evidencia la investigación a este respecto de Rapoport e Inoff-Germain (2002) cuyos resultados afirman que no hay tal especificidad. Tampoco existe ningún estudio que relacione el TDAH con ningún marcador biológico (Gonon, 2008). Siguiendo a Héctor González Pardo (doctor en biología e investigador en el campo de la neurociencia), la hoy dominante hipótesis del déficit dopaminérgico en el TDAH, no tiene validez científica, debido a errores metodológicos graves, como no incluir sujetos sin TDAH en la investigación, o no ser estudios dobles ciego, esto es, ni los individuos participantes ni los investigadores saben quién pertenece al grupo control y recibe los placebos, y quien al grupo experimental. Este método previene que los resultados puedan estar influidos por el sesgo del observador/ investigador. Ningún estudio neuroquímico, genético, farmacológico o de neuroimagen ha confirmado la ampliamente difundida hipótesis dopaminérgica. De hecho, los 7 trabajos mas citados por la prensa referidos a los aspectos biológicos del TDAH, fueron posteriormente refutados por los propios autores de dichas investigaciones, tal y como recogen en su estudio a este respecto Gonon, Bezard y Boraud , 2012.

EL EFECTO A LARGO PLAZO DE LOS FÁRMACOS PARA EL TDAH

La medicación para el TDAH no ha mostrado tener efectos positivos a largo plazo ni en el rendimiento académico  ni en los “síntomas” del TDAH (déficit atencional, agitación, impulsividad), resultado que encontraron en sus estudios, entre otros, Advocat y Scheithauer, 2013, pero quizá lo mas sorprendente es que Barkley y Cunningham, influyentes científicos e investigadores en el campo del TDAH, y defensores de la medicación para dicho trastorno,  reconocieron que en estudios a largo plazo de mas de un año de duración, los psicoestimulantes tenían poco impacto en el rendimiento académico de estos niños.

Un reciente estudio de seguimiento durante 14 años, de más de 15000 niños medicados para el TDAH (Currie et al.,2013) mostró una clara disminución de su rendimiento escolar y mayor abandono de la escuela, es decir, a corto plazo hay un cambio en el comportamiento de los niños medicados, algo valorado como evidencia del éxito de la medicación, pero esto no se traduce en una mejoría a largo plazo en su rendimiento académico.

¿Y que decir de los efectos a largo plazo de la medicación para el TDAH sobre el organismo?

No se conocen bien los efectos a largo plazo que pueden tener estos psicofármacos sobre el desarrollo cerebral. Se está administrando una sustancia psicoestimulante a personas cuyos cerebros están en pleno desarrollo, esto es especialmente preocupante, tal y como evidencian investigaciones recientes (Mackey y Paulus, 2013; Frodl y Skokauskas, 2012) que han mostrado alteraciones importantes en la estructura y en la función cerebral. El uso de metilfenidato también produce evidentes cambios bioquímicos en el cerebro (Volcow et al., 2007). A la luz de todo esto, ¿cómo se explica entonces el número cada vez mayor de niños medicados por TDAH? Por un lado el desconocimiento, dar por hecho una base neurológica, genética o un daño cerebral, sin que haya un solo estudio que certifique esto, apoyado por un método de cribaje que como he explicado ya, es cuanto menos, inadecuado. Y por otro lado está el papel de las farmacéuticas. Los investigadores que realizan estudios sobre TDAH, y que arrojan resultados favorables a la medicación, en su mayoría están financiados por industrias farmacéuticas, es decir, no hay la neutralidad que debiera haber en toda investigación, algo que se pone de manifiesto al analizar dichos estudios. Sirva como ejemplo el Estudio de tratamiento multimodal en niños con TDAH (MTA) que es el mayor y mas completo estudio a largo plazo disponible, realizado y patrocinado por el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) en Estados Unidos. Los resultados principales de dicho estudio son favorables a la medicación, pero resultó ser muy controvertido y recibió multitud de críticas tanto por sus numerosos defectos en el diseño experimental como por los conflictos de intereses declarados por los autores del estudio. El propio coordinador del grupo investigador, el doctor Peter S. Jensen, entonces director de la división de investigación con niños y adolescentes del NIMH, declaró haber recibido honorarios o financiación de varias multinacionales farmacéuticas que venden psicofármacos para el TDAH.

Quisiera terminar este artículo con una frase que engloba todo lo expuesto: Hay que preservar el tiempo libre de los niños, porque jugar les hace felices. Y sobre todo, hay que escucharlos antes de decidir si tienen o no TDAH.

Verónica Llorente Marín

Licenciada en Psicología por la UNED.

Psicóloga clínica especializada en el tratamiento de niños y adolescentes

Colegiada  nº 00645